海西州县级公立医院改革推进情况及存在的困难和问题

2015年，我州县级公立医院改革以破除以药补医机制为关键环节，全面深化县级公立医院管理体制、补偿机制、价格机制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度、监管机制等综合改革，巩固了维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。公立医院改革工作稳步推进。
一、工作推进情况
      一是巩固破除以药补医机制。取消了药品加成政策，自2009年全面启动药品（基本药物和非基本药物）零加成销售，2012年将一般医用耗材纳入零加成销售范围。2015年，全州药品零售差率补助1409.17万元，（其中州级医疗机构补助412.27万，县级医疗机构补助860.73万，基层医疗机构补助136.17万元），二、三级公立医院药占比分别达到38%、38.5%。
      二是深化医保支付方式改革。2012年启动实施公立医疗机构“先住院后结算”服务模式改革，同步完成总额预付等医保支付方式改革，并初步实现省内异地就医即时结算。
      三是深化公立医院人事制度改革。各地人民政府出台了医疗机构人事分配制度改革方案，按照核定人员总量进行岗位设置、全员聘用、合同签订等工作。各级公立医院结合实际制定了公立医院绩效考核工作方案，规定收入分配向临床一线、技术骨干倾斜，医务人员年绩效奖补差最高可达6800元。
      四是切实加大公立医院改革投入。将县级公立医院全部纳入全额预算事业单位管理，州人民医院财政补助为90%，州蒙藏医院财政补助为95%。落实公立医院运行、基础建设、设备购置、培训等经费支出补偿政策，医疗机构核定用人总量后增加的用人额度和实行同岗同酬后新增的工资，由财政给予专项补助。2014年全州财政医疗卫生累计支出6.2亿元，比上年同期增长7%。其中，安排公立补助资金2813万元。2015年下达高原病诊疗设备资金1600万元；州级公立医院改革补助资金2359万元，己全部拨付到位。
      五是积极构建医联体，强化分工协作机制。以海西州人民医院为龙头，与都兰县、乌兰县、天峻县、德令哈市各县级公立医院建立东部区域医联体；以格尔木市人民医院为龙头与柴旦、冷湖、茫崖行委县级公立医院建立西部区域医联体，开展技术合作和病人双向转诊。选择都兰县、乌兰县、大柴旦行委开展紧密型医联体试点工作，由各县人民医院对基层医疗机构人事、业务、财务、药品采购、资产设备实行“五统一”管理。为深入推进医联体工作，州卫计委成立了医联体领导小组，制定了《海西州医联体章程》，并于10月22日召开了全州医联体启动暨座谈会，各牵头医院与成员单位签订合作协议书，全州医联体正式启动运行，为城市公立医院重新调整功能定位奠定了基础。3个试点县也分别制定了医联体实施细则，全面启动医联体运行，努力提升基层医疗机构服务能力和管理水平。四是完善现代医院管理制度。成立海西州公立医院管理委员会履行政府办医职能，格尔木市人民医院、格尔木市第二人民医院率先取消公立医院行政级别，实行院长聘用制度，并建立总会计师制度。海西州人民医院积极推行医院后勤服务社会化改革，
      六是继续完善药品零差率补偿机制。加强临床药事管理，完善医药费用管控制度，严格控制医药费用不合理增长，城市公立医院药占比均控制在40%以内。起草制定组建海西州药事服务管理中心方案，采取多种形式推进医药分开。
七是全力做好县级公立医院医疗服务价格改革试点工作。强化相关部门衔接配合，开展人员培训、舆论宣传等工作，自9月1日起，全州15家公立医院全部执行《海西州医疗服务项目指导价格》。
  二、存在的困难和问题
      一是卫生人力资源总量严重不足、人才短缺始终是制约我州卫生事业发展的最主要因素。新核定的县级公立医院人员总量不能满足各医院需求。州级医疗机构人员编制均是80年代核定，严重影响了医院学科建设、人才培养，使公立医院床位紧张，工作量巨增，医护人员超负荷运转，增加了医疗风险。建议重新核定州、县级医疗机构人员总量。
      二是县级公立医院医疗卫生人才资源匮乏，空岗待聘、人才流失和招聘人员困难因素并存，人员培训进修需求与外派出人员因难矛盾十分突出，建议为边远艰苦地区州、县医疗机构推行定向招生培养，为医疗机构发展储备人才。
      三是评聘挂钩的政策，使一些医务人员取得相应技术职称资格的大门被关死，之前是医务人员可根据自己的职称情况，到规定的年限后，参加相应的职称考试和评定，取得技术职称资格，即使没有编内的相应岗位。现在实行评聘挂钩，就是说如果没有聘用的岗位，医务人员到规定年限也不能参加技术职称资格考试和评定，严重影响了医务人员积极性，使得医院更加留不住人才。
      四是县域就诊率提高难。我州县级医院岗位设置偏低，县级医院没有一个正高岗位，使得县级医院高层次人才不稳定，阻碍了县级医院整体医疗救治水平。当前，大医院名医效应以及群众固有的“就高不就低”就医习惯仍然长期存在，我州群众更倾向于到周边大医院就诊。因此，即使公立医院改革能给就医群众带来实惠，但是对群众的吸引力依然不足，要达到“至2015年实现90%左右就诊率在县域内解决”的改革目标，难度大。
三、县级公立医院综合改革后的服务能力及群众评价
      近年来，随着公立医院改革的深入推进，大力提升了县级公立医院的医疗质量和服务水平，人民群众看病就医问题有所改善，人民群众健康水平明显提升，居民人均期望寿命达到72岁。一是县级医院推出多项便民服务措施，开展了优质护理活动和医德医风建设为患者就医提供了方便。二是通过与浙江、辽宁等发达省份的医疗援助和对口帮扶工作，人才队伍更加充实，多家县级医院建成了远程会诊系统，进一步满足了患者的就医需求。三是县级医院全面推进了“先住院，后结算”服务模式，减轻了患者的就医负担。四是全面推行城乡医疗救助即时结算“一站式”服务模式，简化了医疗救助的程序。1-90月，全州支出医疗救助资金1020.63万元，惠及人数33864人次。五是取消药品加成政策，自2009年全面启动药品零加成销售以来，累计减轻群众用药负担8055.99万元。
      截止目前，我州县级公立医院改革实现全覆盖，医药卫生体制改革给患者带来了实实在在的实惠，得到了群众的好评。